有限会社ライフ>FAX注文書

FAX注文書

有限会社　ライフ行

FAX番号0237-43-5608

■この用紙はＦＡＸによる注文書です。このページをプリントアウトしてご利用ください。
■下記必要事項をご記入の上、ＦＡＸして下さい。折り返しご連絡いたします。

ご注文されるお客様についてご記入下さい

■お名前

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■郵便番号

〒＿＿＿　－＿＿＿＿＿＿

■ご住所

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■電話番号

（　　　　）＿＿＿＿－＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■FAX番号

（　　　　）＿＿＿＿－＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■E-mailアドレス

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■お届け希望日時

平成＿＿年＿＿月＿＿日

□ 朝	□ 昼	□ 夕	□ 夜
（9:00～12:00）	（12:00～16:00）	（16:00～19:00）	（19:00～22:00）

■お届先名称
（ご自宅へのお届けならば無記入で）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■お届先住所
（ご自宅へのお届けならば無記入で）

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■お届先電話番号
（ご自宅へのお届けならば無記入で）

（　　　　）＿＿＿＿－＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■ご注文の商品についてご記入下さい

■備考

※送料が別途必要です。

URL：http://www16.plala.or.jp/lifedoor/